L’assurance santé

L’assurance complémentaire santé et les frais médicaux

Les dépenses de soins et de biens médicaux sont partiellement prises en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie. Pour compléter ces prestations, les sociétés d’assurances proposent des garanties frais de soins.

Celles-ci permettent la prise en charge, de façon plus ou moins étendue, de la part des dépenses non remboursée par le régime obligatoire :

• garantie du remboursement du ticket modérateur, c'est-à-dire de la différence entre la base de remboursement *¹ et le montant remboursé par l'Assurance Maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d'un euro ou d'une franchise).
   
• garantie de tout ou partie des dépassements d’honoraires, c'est-à-dire de la part des honoraires qui se situe au-delà de la base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire et qui n'est jamais remboursée par cette dernière, mais sans excéder le montant des frais réels, justifiés par l’assuré.

La nature des frais de soins garantis

Selon les contrats d’assurance complémentaire santé, peuvent être couverts :

• les frais d'hospitalisation médicale ou chirurgicale, actes et frais de chirurgie ;
• le forfait journalier hospitalier voire le supplément en chambre particulière ;
• les consultations et visites de médecins généralistes et spécialistes ;
• les frais pharmaceutiques ;
• les frais d'analyse et de laboratoire ;
• les actes de pratique médicale courante et les actes d'auxiliaires médicaux ;
• les actes d'électroradiologie, de neuropsychiatrie, d'obstétrique ;
• les frais d'optique : montures, verres et lentilles voire chirurgie réfractive
• les frais de soins et de prothèses dentaires ;
• les frais d'orthopédie et de prothèses.

Certains assureurs proposent des formules qui englobent des prestations supplémentaires telles que :

• une prime de maternité ou un forfait naissance ;
• la prise en charge d’actes de soins ou de prévention non pris en charge par le régime obligatoire ;
• un forfait pour les cures thermales ;
• un forfait obsèques.

Certains assureurs offrent à leurs assurés l'accès à des réseaux de professionnels de santé.

Mis en place essentiellement dans le domaine de l'optique et du dentaire, ces derniers permettent de bénéficier de prix négociés et d'engagements en termes de qualité et services rendus. En décidant de se rendre chez un professionnel de réseau, un assuré peut, selon les caractéristiques de son contrat, voir disparaître totalement son « reste à charge » (c'est-à-dire la part des dépenses qui reste à sa charge après remboursement de l'assurance maladie obligatoire).

L'assurance complémentaire santé et le tiers payant

Des conventions signées entre les assureurs et certains professionnels de santé (pharmaciens, laboratoires d'analyses médicales, radiologues, auxiliaires médicaux, opticiens, etc.) permettent de dispenser les assurés de l'avance des frais de soins laissés à leur charge par le régime obligatoire lorsqu'ils ont souscrit une assurance complémentaire santé auprès d'une société d'assurances.

Dans la pratique, il suffit à l'assuré de présenter au professionnel de santé une attestation de tiers payant délivrée par la société d'assurances.

Les garanties complémentaires de l’assurance santé

Des garanties de prévoyance peuvent également être proposées dans certains cas pour compléter les prestations du régime obligatoire.

La garantie  incapacité temporaire

Cette garantie prévoit, en cas d’arrêt de travail consécutif à une maladie ou à un accident, le versement d’indemnités journalières qui complètent celles versées par la Sécurité sociale. Son montant ne peut excéder le montant de la perte réelle de revenus restée à la charge de l’assuré après intervention de la Sécurité sociale.

La durée et le montant des indemnités journalières versées par l’organisme assureur dépendent du contrat et, s’il s’agit d’une couverture collective d’entreprise, des éventuelles obligations prévues par la convention collective.

La garantie invalidité

Elle prévoit, selon les dispositions du contrat d’assurance souscrit, le versement d’un capital ou d’une rente en cas d’invalidité permanente, totale ou partielle, consécutive à une maladie ou à un accident.

Cette garantie permet de compenser, en totalité ou en partie, la perte de revenu liée à une situation d’invalidité.

L’assurance complémentaire santé et les services offerts

Les sociétés d’assurance offrent de plus en plus à leurs assurés des services d’information  et d’accompagnement, qui se présentent sous diverses formes :

• plates-formes de conseils santé et d’assistance téléphonique ;
• services personnalisés (orientation dans le système de soins, soutien psychologique, coaching…) ;
• dépliants d’information, espaces internet dédiés à la prévention, réunions et conférences, etc.

Les services d’assistance se sont également développés dans les contrats d’assurance complémentaire santé :

• aide ménagère, garde-malade ;
• garde d’enfants ;
• soutien scolaire ;
• garde d’animaux ;
• rapatriement.

Les délais d’attente ou de carence de l’assurance complémentaire santé

Il s’agit d’une période, décomptée à partir de la souscription et variable selon les contrats, pendant laquelle certaines prestations ne sont pas prises en charge par la société d’assurances. Dans un même contrat d’assurance complémentaire santé, ces délais peuvent être différents en fonction de la nature de la maladie ou des actes médicaux. En cas d’accident, le plus souvent, les prestations sont dues dès l’accident.

*1 - Base de remboursement : tarif servant de référence à l'Assurance Maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.

Un contrat individuel ou collectif

L'assurance complémentaire santé peut être souscrite soit à titre individuel, soit en adhérant à un contrat collectif par l’intermédiaire de l'employeur ou d'associations, professionnelles ou non.

Selon les cas, l’adhésion à un contrat collectif peut revêtir un caractère facultatif ou obligatoire. L’adhésion obligatoire résulte, par exemple, d’une convention ou d’un accord collectif de travail.

Les personnes assurées au titre du contrat d’assurance complémentaire santé

L’assurance complémentaire santé peut être souscrite au profit d’un ou de plusieurs membres de la famille. Lorsqu’il s’agit d’un contrat collectif souscrit, par exemple, par l'employeur au profit des collaborateurs salariés, la possibilité d’adhérer peut être étendue dans certains cas aux membres de la famille du salarié.

La durée des garanties du contrat d’assurance complémentaire santé

Dans les contrats d’assurance santé individuels, les garanties couvrant les frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident sont viagères, dès la souscription du contrat d’assurance complémentaire santé et jusqu’au décès de l’assuré (sous réserve du paiement des cotisations et des sanctions pour fausse déclaration).

Dans les contrats collectifs à adhésion obligatoire, la couverture « frais de soins » peut être maintenue, dans des conditions similaires et sans condition de durée, aux anciens salariés retraités, bénéficiaires d’une pension d’incapacité ou d’invalidité ou chômeurs qui en font la demande dans les 6 mois suivant la fin de leur contrat de travail. 

Les garanties de prévoyance (incapacité, invalidité, perte d'emploi et décès, si ce risque est accessoire à une autre garantie)sont maintenues tant que l’assuré n’a pas fait valoir ses droits à la retraite (sous réserve du paiement des cotisations et des sanctions pour fausse déclaration). 

L’assureur ne peut pas résilier le contrat d’assurance complémentaire santé :

• dès la souscription pour les garanties couvrant les frais de soins ;
• passé un délai de deux ans pour les garanties de prévoyance relatives à des contrats individuels (ou collectifs à adhésion facultative).

Les assurés, quant à eux, ont le droit de résilier selon les conditions de leur contrat d’assurance complémentaire santé.

L'évolution des garanties et des cotisations du contrat d’assurance complémentaire santé

L’assureur ne peut ni réduire les garanties, ni majorer le tarif au cas par cas

• dès la souscription pour les garanties couvrant les frais occasionnés par une laladie, une maternité ou un accident ;
• passé un délai de deux ans pour les garanties de prévoyance des contrats individuels et collectifs à adhésion facultative.

Les contrats peuvent  cependant prévoir un ajustement annuel des garanties et des cotisations en fonction d’un indice (point Agirc, prix de la journée d’hospitalisation, indice composite…).

Indépendamment de cet ajustement, la cotisation peut être révisée pour d’autres motifs tels que :

• le changement de tranche d’âge lorsque la cotisation a été fixée sur ces bases ;
• l’aggravation à caractère général des résultats techniques liée à une augmentation des prestations versées (décisions de transferts de l’assurance maladie obligatoire vers l’assurance complémentaire, hausse tendancielle des dépenses de santé…) ou à l’accroissement de la taxation des contrats complémentaires santé.

L'aide au paiement d’une assurance complémentaire santé, est un dispositif destiné à faciliter l’acquisition, par les personnes à faible revenu, d’un contrat d’assurance complémentaire santé.

Introduit en 2004, le dispositif se traduit  depuis le 2 janvier 2008 par l’octroi d’un chèque santé  de façon à simplifier et améliorer l'accès à cette aide.

Les bénéficiaires de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire santé

Cette aide s’adresse aux personnes :

• qui résident en France de façon stable et régulière depuis plus de trois mois ;
• qui disposent de ressources annuelles qui se situent entre le plafond de la CMU complémentaire et ce même plafond majoré de 35 %.. Ces plafonds, varient en fonction de la composition familiale du foyer.

A titre indicatif, pour une personne seule, les ressources annuelles doivent être comprises entre :

• 7771 euros et 10 491 euros en France métropolitaine* ;
• 8 649 euros et 11 677 euros dans les départements d’outre-mer*.

 *Plafonds en vigueur au 1er janvier  2012

Les personnes ayant à leur disposition un logement à titre gratuit (propriétaire, personne logée gracieusement) ou bénéficiant d’une aide au logement se voient appliquer un forfait logement  qui est ajouté à leurs ressources. Ce forfait varie selon la composition familiale.

A titre indicatif, pour une personne seule, soit propriétaire ou occupant à titre gratuit, soit bénéficiaire d’un logement, son montant est de 12% du RSA soit 56,99 euros. (pour 2012)

Les contrats concernés par l’aide au paiement d’une assurance complémentaire santé

Ce sont les contrats d’assurance complémentaire de santé souscrits auprès d’un organisme complémentaire (mutuelle, entreprise régie par le code des assurances ou institution de prévoyance).

Il peut s’agir d’un contrat individuel ou d’un contrat collectif à adhésion facultative à condition, dans ce dernier cas, que le bénéficiaire du contrat acquitte l’intégralité de la cotisation.

En revanche, les contrats « Madelin » des travailleurs non salariés non agricoles et les contrats collectifs à adhésion obligatoire ne bénéficient pas de cette mesure.

Le contrat choisi doit obligatoirement être un contrat complémentaire santé « responsable », c'est-à-dire un contrat qui encourage le respect du parcours de soins coordonnés.

Ce parcours repose sur le choix d’un médecin traitant que l'assuré désigne auprès de sa caisse d’assurance maladie.

Les modalités d’obtention et d’utilisation de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire santé

Les demandes d’aides sont traitées par les caisses d’assurance maladie auprès desquelles les formulaires de demandes sont disponibles (www.ameli.fr/).

Lorsque le dossier remplit les conditions requises, la caisse délivre, selon la situation familiale du demandeur, une ou plusieurs attestations de droit :

• une attestation pour le demandeur et le(s) membre(s) du foyer âgé(s) de moins de 16 ans ;
• une attestation pour chacun des autres membres du foyer âgés de plus de 16 ans. Ces derniers peuvent choisir un organisme complémentaire différent de celui du demandeur.

L’attestation a une durée de validité de 6 mois et doit être remise à l’assureur auprès duquel le bénéficiaire choisit de souscrire un contrat. Elle lui permet de bénéficier d’une réduction de la cotisation du contrat complémentaire santé souscrit, dans la mesure où il s’agit bien d’un contrat complémentaire santé « responsable ».

Le droit à déduction prend effet soit à la date de souscription du contrat, soit à la date de remise de l’attestation si un contrat est déjà en cours.

Ce droit à déduction est acquis pour une période de douze mois.

Une demande de renouvellement doit être déposée auprès de la caisse primaire d’assurance maladie deux à quatre mois avant la date d’échéance de fin de droit.

Le montant de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire santé

Le montant annuel de l'aide est fonction de l’âge, au 1^er janvier de l’année, de chaque bénéficiaire composant le foyer, soit :

• 100 euros pour les moins de 16 ans ;
• 200 euros pour les 16-49 ans ;
• 350 euros par personne âgée de 50 à 59 ans ;
• 500 euros pour les 60 ans ou plus.

Le montant de l’aide est plafonné au montant de la cotisation due.

Les bénéficiaires la reçoivent sous la forme d'un chèque qu'ils remettent directement à l'organisme complémentaire qui leur facture le montant restant dû.

L’aide au paiement d’une assurance complémentaire santé et les modifications de situation

L’arrivée d’un enfant mineur à charge dans le foyer, le décès d’un membre du foyer constituent des modifications de situation qui ont une incidence sur le montant de l’aide complémentaire octroyée. Sur pièces justificatives, la nouvelle situation sera prise en compte par l’organisme complémentaire.