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Questions-réponses sur l’assurance complémentaire santé des salariés du secteur privé

Fiche pratique , 25/03/2016

Votre entreprise a mis en place une couverture santé collective pour tous ses salariés, dans le cadre de la généralisation de la complémentaire santé à tous les salariés du secteur privé. Quelles sont les conditions de mise en œuvre, les garanties ? Quels sont vos droits et vos obligations ? Retrouvez les réponses aux questions que vous vous posez sur la complémentaire santé dans cette fiche pratique. 

assurance santé | complémentaire santé
Questions-réponses sur l’assurance complémentaire santé des salariés du secteur privé

Toutes les entreprises du secteur privé doivent mettre en place une couverture complémentaire santé collective et obligatoire pour leurs salariés.

La mise en place d'un contrat collectif d'entreprise doit être formalisée par un acte juridique.

Elle peut se faire par le biais :

  • d'une convention ou d'un accord collectif, conclu au niveau de la branche (convention collective ou accord de branche), de l'entreprise (accord d'entreprise) ou de l'établissement (accord d'établissement) ; 
  • d'un projet d'accord proposé par le chef d'entreprise et ratifié par la majorité des salariés intéressés (accord référendaire) ; 
  • d'une décision unilatérale de l'employeur.

Oui, si le contrat complémentaire santé obligatoire d’entreprise prévoit cette possibilité. Le contrat peut aussi rattacher le conjoint et les enfants à titre obligatoire.

Certains cas de dispense d’adhésion sont prévus par la loi. Le salarié peut refuser d’adhérer au contrat de son entreprise si :

  • il a déjà une complémentaire santé individuelle au moment de son embauche ou de la mise en place de la couverture collective et obligatoire dans son entreprise ;
  • il est déjà bénéficiaire, en tant que salarié au titre d’un autre emploi ou en tant qu’ayant droit (par exemple de son conjoint), d’une couverture complémentaire santé figurant parmi la liste fixée par la loi (contrat collectif obligatoire d’une autre entreprise, contrat « Madelin » destiné aux travailleurs indépendants, contrat des agents de la fonction publique,…) ;
  • il bénéficie de l’aide à la complémentaire santé (ACS) ou de la CMU-C ;
  • il est en CDD ou en contrat de mission et la durée de la couverture collective obligatoire de l’entreprise dont il bénéficie en matière de frais de santé est inférieure à trois mois. Il doit, par ailleurs, avoir souscrit un contrat complémentaire santé responsable ;
  • il est présent dans l’entreprise au moment de la mise en place de la complémentaire santé à laquelle il doit cotiser, et cette dernière découle d’une décision unilatérale de l’entreprise.

D’autres cas de dispense peuvent être prévus dans l’acte juridique (accord de branche, accord d'entreprise, décision unilatérale de l'employeur…) mettant en place le régime d’assurance complémentaire santé de l’entreprise, pour :

  • les salariés ou apprentis bénéficiaires d’un CDD ou d’un contrat de mission d’une durée au moins égale à 12 mois, et ayant souscrit une complémentaire santé individuelle ;
  • les salariés ou apprentis bénéficiaires d’un CDD ou d’un contrat de mission d’une durée inférieure à 12 mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;
  • les salariés à temps partiel et apprentis que l’adhésion au contrat conduirait à s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10% de leur rémunération brute ;
  • les salariés présents dans l’entreprise avant la mise en place de la couverture complémentaire santé, y compris si celle-ci est exclusivement à financement patronal et a été mise en place par décision unilatérale de l’employeur.


Une autre possibilité de dispense est ouverte aux ayants droit du salarié couverts à titre obligatoire par le contrat de ce dernier, sous réserve qu’ils bénéficient déjà par ailleurs d’une couverture complémentaire santé figurant parmi la liste fixée par la loi (contrat collectif obligatoire d’une autre entreprise, contrat « Madelin » destiné aux travailleurs indépendants, contrat des agents de la fonction publique,…).

Dans tous les cas, la demande de dispense est à l’initiative du salarié et l’employeur doit pouvoir la produire en cas de contrôle de l’Urssaf.

La couverture santé mise en place dans l’entreprise doit au moins garantir :

  • le ticket modérateur (c’est-à-dire la part restant à la charge des assurés après remboursement de l'assurance maladie obligatoire) pour tous les actes et prestations remboursés par la sécurité sociale, sauf ceux liés aux cures thermales, aux médicaments homéopathiques et aux médicaments remboursés à 15% ou à 30% par l’assurance maladie ;
  • le forfait journalier hospitalier facturé par les établissements de santé, sans limitation de durée (circulaire de la Direction de la Sécurité sociale du 30 janvier 2015) ;
  • les frais de prothèses dentaires et les soins d’orthodontie à hauteur au minimum de 125% de leur base de remboursement (part Sécurité sociale comprise) ;
  • en optique, un forfait minimal, par période de 2 ans, pour l’acquisition d’un équipement d’optique (verres + monture). Pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue, cette période est réduite à un an. Ce forfait est fixé à 100 € minimum pour les corrections simples, 150 € minimum pour les corrections mixtes (c’est-à-dire simples et complexes) et 200 € minimum pour les corrections complexes.

 

L’entreprise pourra souscrire une couverture plus étendue si elle le souhaite.
Par ailleurs, ces contrats doivent être responsables, c’est-à-dire respecter plusieurs interdictions et obligations minimales et maximales de prise en charge.

Un salarié peut demander à ne pas adhérer au contrat complémentaire santé de son entreprise s’il est couvert, à titre obligatoire, par le contrat collectif d’entreprise de son conjoint. Dans ce cas, il doit justifier de cette autre couverture.

L'employeur a l’obligation de financer au minimum 50% de l’ensemble de la couverture collective à adhésion obligatoire de ses salariés, même si les garanties sont supérieures au panier de soins minimal. S’il le souhaite, il peut bien sûr décider d’en financer une partie plus importante. Si les ayants droit du salarié sont couverts à titre obligatoire dans le contrat d’entreprise, l’employeur doit tout de même financer au moins 50% de l’ensemble de la couverture.

La part financée par l'employeur rentre dans l’assiette des revenus imposables.

Pour les salariés qui souhaitent renforcer leur couverture santé et compléter la prise en charge prévue par leur contrat d’entreprise, en particulier s’il ne couvre que les garanties minimales, il est possible de souscrire un autre contrat appelé surcomplémentaire santé. La surcomplémentaire est un contrat d’assurance maladie complémentaire qui intervient après un (ou plusieurs) autre(s) contrat(s) d’assurance maladie complémentaire.

La surcomplémentaire permet de souscrire individuellement ou collectivement, des garanties facultatives ou obligatoires qui correspondent aux besoins de chacun.

L’assuré pourra par exemple opter pour une meilleure indemnisation de certains frais de santé souvent onéreux, comme les soins dentaires, l’optique ou l’hospitalisation.

De plus, certaines surcomplémentaires proposeront une prise en charge des soins, souvent non remboursés par les contrats complémentaires santé, tels que les cures thermales, la chambre particulière à l’hôpital ou certains vaccins.

Oui, les salariés en CDD ou en contrat de mission dont la durée de la couverture collective obligatoire de l’entreprise en matière de frais de santé est inférieure à 3 mois peuvent demander à être dispensés d’adhérer au contrat collectif obligatoire d’entreprise, s’ils sont couverts par ailleurs par un contrat complémentaire santé responsable. Dans ce cas, ils ont droit au versement d’un « chèque santé » de la part de leur employeur, afin de financer une partie de leur contrat complémentaire santé individuel.

Autre possibilité, les partenaires sociaux peuvent également avoir prévu, dans l’accord de branche, de couvrir automatiquement par ce système de « chèque santé » les salariés dont la durée du contrat est inférieure ou égale à 3 mois ou dont la durée du travail est inférieure ou égale à 15h par semaine. Dans ce cas, ils ne bénéficient pas du contrat collectif de l’entreprise, mais du « chèque santé » de leur employeur.

Le montant du versement de l’employeur est calculé mensuellement par référence au montant de la participation de l’employeur pour les salariés (de la même catégorie) bénéficiant du régime collectif et obligatoire de l’entreprise et du nombre d’heures travaillées.

Pour avoir droit au « chèque santé », le salarié doit justifier avoir souscrit un contrat dit « responsable ».

Par ailleurs, les salariés bénéficiant de l’ACS, de la CMU-C, d’une couverture collective obligatoire (y compris en tant qu’ayant droit), ou d’une couverture à laquelle participe une collectivité publique, ne peuvent pas bénéficier du « chèque santé ».